High reliability organization (HRO: High Reliability Organization) in charge of the worst bars in the mission environment

"ABSTRACT"
High reliability organization (HRO: High Reliability Organization) in charge of the worst bars in the mission environment, an organization that means strictly fulfilled. Various community organizations from the risk of high reliability and safety of the public sector in order to keep focusing on Western concepts have been developed and spread. West of the past 30 years, NASA (NASA), the nuclear aircraft carrier, a SWAT team (SWAT) at the organization's effectiveness was proved highly reliable.
Recent heightened uncertainty in business environment to enhance crisis response capabilities of companies to introduce the operating principles of high reliability organizations are feeling a great need. Of high reliability organizations seek to maximize the business performance characteristics that differ from normal tissues this should be preceded by an accurate understanding.
First, the high reliability organization, pays great attention to the small failure. Even seemingly minor errors are constantly repeated mistakes, accidents and mass extinctions it is likely indicative of a dictionary. Therefore, all the mistakes and accident victims, regardless of size, to focus on, members or not to hide their failure joeaksi experience to create the organizational culture.
Second, the crisis response system daily Tues. In reality, all the crisis situations to predict and impossible to build a case bichaek, but by constantly prepared to adapt in a crisis situation may increase. In urgent circumstances, without agitation to perform a given task perfectly, and repetitive training, thorough preparation in advance is required.
Third, it should ensure a certain level of available resources. Turns out some of the expense of resources, operational efficiency even have enough resources to afford to pre-crisis situation occurs when the solution has been to explore in. However, too many free resources, but rather that the tension within the organization to maintain an appropriate level haehagi operating since the grave of exercise is necessary.
Fourth, based on trust, are distributed within the organization authorized. Before the crisis in front of members 'fate community' is based on a conscious decision to strengthen the individual must be able to. If decisions are concentrated in the upper part, due to an excessive amount of information increases the risk of making wrong because uisagyeol tablets. In addition, to derive the best solution in this field by members of the organization should ensure a sufficient level of expertise.
As uncertainty has grown, the business environment companies operating principles of high reliability organization should be reviewed as a positive. Complicated business processes, especially the vulnerable in crisis situations connected danhage high reliability organizations, firms will need more.
SERI Management Notes No. 1 Article 81
1. Emerging 'high reliability organizations'
Started in the public sector 'high reliability organizations'
□ the last 30 years from danger to safety and order of society, focusing on keeping the public sector 'high reliability organizations' efforts to build a spread
- High reliability organizations (HRO: High Reliability Organization) is the worst environment to fulfill your duties thoroughly meaningful organization
• Is Charles Perrault in 1984 by Yale Professor 大 美 Three Mile Island nuclear accident, on the basis of the analysis for high reliability organization concepts presented in the first one)
- A study of high reliability organizations, NASA scientists 美 (NASA), the nuclear aircraft carrier, a SWAT team (SWAT), and best practices presented in
美 Three Mile Island nuclear accident
▷ 1979 년 3 월 美 occurred at Three Mile Island nuclear power plant cooling water inlet valve of an accident that started from a minor glitch 人 灾
- If a problem occurs in the water inlet valve is designed to work with the auxiliary valve, but the day of the accident scene management is randomly stopped for a routine check condemnation
- Technicians to manually operate the water inlet valve, but panicked as opposed to the valve to turn the situation aggravation
- Hamas technicians for over 2 hours looking for a solution, but in spite of different opinions and can not find common ground after all the radiation leak
Professor Charles Perrault ▷ flawless technology does not exist, and build highly reliable organization in the worst crisis must unwaveringly insisted that the mission
(Source: Perrow, C. (1984). Normal accidents. NJ: Basic Books.)
1) Perrow, C. (1984). Normal accidents. NJ: Basic Books.
SERI Management Notes No. 2 of Article 81
□ high reliability organization, the discussion surrounding the effective management plan for the gradual trend to be gay
- Introducing the initial doubts about the usefulness of a high reliability organization exists, but now work in various fields of high reliability organizations 'numbers' situation proven to be
• The "high reliability organization, the result turned into a forest fire over the rate increase compared to existing 10% p" (joneta Holt, 美 Forest Officer Crisis Management Agency), 2)
Corporations 'high reliability organizations' need to focus on
□ high reliability organizations in the business environment of increased uncertainty and crisis response capabilities present many implications for companies seeking to improve
- The risk increases as the impact of firms once the risk of an injury alone can be difficult to lie no
• If BP (oil spill in the Gulf of Mexico), Toyota (faulty accelerator pedal), as shown in cases such as sudden global corporations can not be immune from crisis
- Did not expect to be thorough and complete work in a crisis situation can be noted for high reliability organization
□ high reliability organizations is based on a clear understanding of the need to introduce further scrutiny and conformity
- High reliability organizations that seek to maximize the business performance characteristics vary with the existing organization, 3)
- Introducing a range of high reliability organizations, operating principles, performance reviews, and the junction with the existing organization in various aspects need to explore
2) Mayhew, B. (2009). The Intent of LCES. Fire Rescue Magazine, 27 (4), 96-107 3) March, J. (1991). Exploration and Exploitation in Organizational Learning. Organization
Science, 2, 71-87.
SERI Management Notes No. 3 of Article 81
2. □ high reliability of the four feature high reliability organizations, organizations in crisis, four kinds of detection and response have a common characteristic 4)
Detect a crisis: a big concern for small failures
□ high reliability organization does not overlook small mistakes and accidents can be detected in advance of crisis used as clues
- Even if seemingly minor errors that are repeated continuously advance of mistakes and accidents and mass extinctions that Recognition Signs
- Avoid all the mistakes, regardless of size, and a thorough understanding of the cause of the accident
• The "critical thinking are interested in the natural, but even a small mistake, it is important to have the same interest" (William Starbuck, Professor of Business Administration in New York 大), 5)
□ Do not hide mistakes or accidents that fails to encourage the public to experience
- Organization members fail to reduce or prevent concealment and failure to tolerate challenges to encourage and build an organizational culture
4) Based on the theory of Professor kalweikmisigeon 大 Ellen Lange professor de Harvard 大, 大 Carlin, a professor at Berkeley and Roberts study reorganization
5) Starbuck, W. & Milliken, F. (1988). Challenger: Fine-tuning the Odds until Something Breaks. Journal of Management Studies, 25 (4), 319-340.
Nine minutes
Key Features
Crisis Detection
Great interest for small failures
Prepare Response
Commonplace in the crisis response system
Countermeasures
Ensure a certain level of available resources
Response Organization
Based on trust, empowerment
Management Note No. 4 of Article 81 SERI
• The "little reason for the failures did not take the risk, or because of failure gamchueotgi" (Robert Sutton, Stanford business professor 大), 6)
- Some experience in high reliability organizations failed than successful experiences that can occur with the continued success Shocking illusion, Castro
• The "a lot of failure stories than success stories more likely to report an emergency room, excellent ability to respond to a crisis" (Amy edeumeonseun, Harvard business professor 大), 7)
6) Sutton, R. (1987). The Process of Organizational Death: Disbanding and Reconnecting. Administrative Science Quarterly, 32 (4), 542-569.
7) Edmondson, A. (1999). Psychological Safety and Learning Behavior in Work Teams. Administrative Science Quarterly, 44 (2), 350-383.
1cm thick rubber packing of the disaster caused by: the space shuttle Challenger explosion
▷ 1986 년 美 space shuttle Challenger explosion in the air of a 1cm thick rubber seal on the day of this incident, combined with the worst disaster enlarge
▷ rubber packing in the usual common injury, but usually do not cause serious problems that may otherwise be overlooked parts
- "2 degrees Celsius higher than outside, or a little weak, the wind, the launch day a little more frost on the surface of the fuselage have been removed, consisting of two pieces of rubber packing has been damaged, only one, a little different direction, if the fire would have been successful"
(Richard Feynman, Nobel Laureate)
▷ have occurred frequently during the daily work of a minor accident that caused mass extinctions in the end as a representative case study since the acceleration of high reliability organization
(Source: Presidential Commission on the Space Shuttle Challenger Accident (1986). Report to the President. MI: University of Michigan Library.)
Article 81 of SERI Management Notes No. 5
2 response preparation: an everyday event, the crisis response system
□ high reliability organizations reach a variety of scenarios in terms of crisis and ways to deal repeatedly Walkthrough
- Due to practical limitations and precautions to anticipate any crisis situation can not build, constantly enhance the adaptability of the crisis while preparing
• The "Can you imagine the worst case, you could not imagine, even if the worst possible response" (Kari Roberts, Berkeley, business professor 大), 8)
- Business man in a crisis situation, emergency response guidelines, and because there are too busy to find ways to deal with repeated practice is important to embody
□ crisis as little more than usual calm in a crisis to keep aware of the principle of
- Pre-crisis to become familiar with the principles and actions, including tips when you prepare thoroughly, even in dire conditions without agitation for a given task can be performed perfectly
• The "Do not never run from fire. Not a chance to rescue casualties as well as hurt the ankle also can not protect their own lives" (美 NY Fire Field Rules), 9)
- Excellent organizational ability to perform everyday tasks in a tense situation, deepening the crisis when quick decisions have frequently
To relieve congestion revenue ᆞmeokeuneun Vioxx arthritis drug released, but not enough to pre-test results in 2004 and face excommunication adverse market capitalization from 100,000,000 to 55,400,000,000 U.S. dollars in 1054 plunged 10)
8) Roberts, K. (1990). Some Characteristics of One Type of High Reliability Organization. Organization science, 1 (2), 160-176.
9) Salka, J. (2005). First In, Last Out: Leadership Lessons from the New York Fire Department. NJ: Portfolio Trade.
10) Karha, J. & Topol, E. (2004). The sad story of Vioxx, and what we should learn from it. Cleveland Clinic Journal of Medicine, 71 (12), 933-939.
SERI Management Notes No. 6 of Article 81
In a crisis situation can not be shaken peraritim
▷ Ferrari team sprint at speeds of 350km per hour and 1 / 100 second penalty determined by the difference in the F1 car race ever held most wins record myeongga
▷ The secret of this success, I expect your team to collaboratively identified and related to possible crisis scenarios and be prepared because Preparedness
- 1991 경주 in the middle of the checks tire repair personnel vehicle rollover accident caused by a minor mistake in the wake of the crisis scenarios, identification and regularity of rehearsal
- All team members reviewed all the station records a possible crisis scenarios, tightly drawn, and ready to respond to crisis scenarios for more than 2,000 times the annual drill
- This intermediate maintenance gyeongjaengtim time when over 30% reduction, as well as unexpected to be able to respond flexibly to crisis situations
"Looks ready to medium Maintenance>" medium repair in action>
(Source: Jenkins, M. (2005). Performance at the Limit: Business Lessons from Formula 1 Motor Racing. UK: Cambridge University Press.)
Three countermeasures: a certain level of available resources to secure
□ high reliability organization with the resources, operational efficiency, even if some sacrifices, holding constant the level of available resources
- High uncertainty to attempt a solution in a crisis because it is not the most proven method sufficiently high probability of failure
SERI Management Notes No. 7 Article 81
- Therefore, the solution space to accumulate enough resources to advance the endurance to secure continued to explore
• The "environment, the higher the uncertainty possess sufficient resources to afford a complete mission to be" (Carl weik, Michigan business professor 大) 11)
□ normally afford to stockpile resources, this strategic management
- In a crisis because it is difficult to obtain free resources needed to conserve resources in advance
- However, too many free resources, rather than undermine the tension because the appropriate level within the organization to maintain the 'Operator's 妙' exert
• The "space above the optimum level of resources rather than obstacles to escape the crisis" (Nitin Noria, Harvard business professor 大) 12)
11) Weick, K. (2001). Managing the Unexpected. CA: Jossey-Bass. 12) Nohria, N. & Gilati, R. (1997). What is the Optimum Amount of Organizational Slack?
Carrier does not tolerate failure 美
▷ U.S. aircraft carrier with more than 6,000 takeoffs and landings aboard the aircraft, aircraft maintenance, weapons management, and perform tasks such as ship station, but the planes take off and landing accidents, two synagogues, the one million cases of only half the high reliability of civil aviation organization
▷ U.S. aircraft carrier adequate margin of safety is high because the resources available to secure
- Work:
- Workforce: - Equipment: - Food:
Aircraft take-off device, safety and key personnel and 12 respectively, as found repeatedly perform the same tasks
Immediately to another job during the crisis to invest 30% of available manpower critical electronic components, radar antennas, computers, etc. make three times the extra storage capacity to the port by entering the secure the unconditional
(Source: Weick, K. (2001). Managing the Unexpected. CA: Jossey-Bass.)
European Management Journal, 15 (6), 603-611.
SERI Management Notes No. 8 Article 81
4 Response Organization: Trust-based empowerment
□ former members of the firm decision-making authority on the basis of mutual trust and distributed throughout the organization drastically
- A crisis in front organization 'fate community' is based on a conscious decision-making authority of individual members enhance
• The "wealth of relevant information in an emergency situation in the field to make decisions appropriate" (Carl weik, Michigan business professor 大) 13)
- Decision-making authority is concentrated in the upper part due to an excessive amount of information increase the risk of making wrong decisions
• The "good man with good sense of self sokeseoneun flood of information depends on the judge eventually 感" (James Town, Stanford business professor 大) 14)
13) Weick, K. (1996). Prepare Your Organization to Fight Fires. Harvard Business Review, 74 (3), 143-148.
14) March, J. (1972). A Garbage Can Model of Organizational Choice. Administrative Science Quarterly, 17 (1), 1-25.
SWAT turned horizontal organizational structure
▷ U.S. SWAT SWAT 1967 in the battle against violent groups lost 20% of the crew chief in the wake of bad experiences have been focused on the decision-making delegated to team members
- All the information was passed to Team Leader, timely decisions are made on the number of fatalities has not been evaluated
- In a crisis team members to voluntarily allow you to choose offensive and defensive actions, and seamlessly communicate between team members in addition to communications systems maintenance
▷ 1974 4000 년 extremist groups 美 successive balls fired up before the LA market and loss of life at the Battle of SWAT to subdue the enemy without a complete success creating
(Source: Hillmann, M. et al. (2005). When Failure Isn't an Option. Harvard Business Review, 83 (7 / 8), 41-50)
SERI Management Notes No. 9 Article 81
□ sector with the expertise of each member of a sufficient level to maximize the benefits of securing the horizontal organizational structure
- In a crisis, high reliability organization's members to each other's expertise, combined with the expertise of the members create the best solution
• The "high reliability organizations in times of crisis just like professional jazz musicians without a conductor or certain music through improvisation creates a beautiful harmony" (Carl weik, Michigan business professor 大) 15)
- The upper part of the solution of any conflict between the decision makers so that the sector adjustment
• The "top of high reliability organizations should focus on the role the mediator" (Wes spectral theory, sociology professor at Michigan 大) 16)
15) Weick, K. (1998). Introductory Essay: Improvisation as a Mindset for Organizational Analysis. Organization Science, 9 (5), 543-555.
16) Westrum, W. (1997). Social Factors in Safety-Critical Systems. UK: Butterworth-Heinemann.

《요 약》

고신뢰 조직(HRO: High Reliability Organization)은 최악의 환경에서도 맡은 바 임무를 철저히 완수하는 조직을 의미한다. 고신뢰 조직은 각종 위험으로부터 사회의 안전과 질서를 지켜야 하는 구미의 공공부문을 중심으로 개념이 개발되고 확산되어 왔다. 지난 30년간 구미의 항공우주국(NASA), 핵항공모함, 특수기동대 (SWAT) 등에서 고신뢰 조직의 효과성이 검증되었다.

최근 불확실성이 높아진 경영환경 속에서 위기대응 역량을 제고하려는 기업들 은 고신뢰 조직의 운영원칙을 도입할 필요성을 크게 느끼고 있다. 고신뢰 조직은 업무성과의 극대화를 추구하는 일반 조직과는 특성이 다르므로 이에 대한 정확한 이해가 선행되어야 한다.

첫째, 고신뢰 조직은 작은 실패에도 큰 관심을 기울인다. 외견상 사소한 오류 일지라도 지속적으로 반복되는 실수나 사고는 대형참사의 사전 징후일 확률이 높 다. 따라서 피해 크기에 상관없이 모든 실수나 사고에 주목할 수 있도록, 구성원 들이 실패 경험을 죄악시하거나 숨기지 않는 조직문화를 만들어야 한다.

둘째, 위기대응 체계를 일상화한다. 현실적으로 모든 위기상황을 예측하고 대 비책을 세우는 것은 불가능하지만, 끊임없이 준비함으로써 위기상황의 적응력을 제고할 수 있다. 긴박한 상황에서도 동요하지 않고 주어진 임무를 완벽하게 수행 하려면, 사전에 철저한 준비와 반복적인 훈련이 필요하다.

셋째, 일정 수준의 여유자원을 확보한다. 자원 운영의 효율성을 일부 희생하더 라도 사전에 여유자원을 충분히 확보해야만 위기상황이 발생했을 때 해결책을 지 속 탐색할 수 있다. 다만, 지나치게 많은 여유자원은 오히려 조직 내 긴장감을 저 해하기 때문에 적정 수준을 유지하는 운영의 묘를 발휘할 필요가 있다.

넷째, 신뢰를 바탕으로 조직 내 권한을 위임·분산한다. 전 조직원이 위기 앞 에서 '운명공동체'라는 의식을 기반으로 개개인의 의사결정을 강화할 수 있어야 한다. 의사결정이 상층부에 집중될 경우, 과도한 정보량으로 인해 그릇된 의사결 정을 내릴 위험이 증대되기 때문이다. 아울러, 최고의 해결책을 도출할 수 있도록 조직구성원이 분야별로 충분한 수준의 전문성을 확보해야 한다.

경영환경의 불확실성이 증대됨에 따라 기업은 고신뢰 조직의 운영원칙을 긍정 적으로 검토해야 한다. 특히 업무 프로세스가 복잡다단하게 연결되어 위기상황에 취약한 기업일수록 고신뢰 조직이 더욱 필요할 것이다.SERI 경영 노트 제81호 1

1. 부상하는 '고신뢰 조직'

공공 부문에서 시작된 '고신뢰 조직'

□ 지난 30년간 각종 위험으로부터 사회의 안전과 질서를 지키는 공공 부문을 중심으로 '고신뢰 조직'을 구축하려는 노력이 확산

- 고신뢰 조직(HRO: High Reliability Organization)이란 최악의 환경에서도 맡은 임무를 철저히 완수하는 조직을 의미

ᆞ1984년 찰스 페로 예일大 교수가 美 스리마일 섬 원전사고를 분석한 결과를 토대로 고신뢰 조직에 대한 개념을 최초로 제시1)

- 고신뢰 조직을 연구한 학자들은 美 항공우주국(NASA), 핵항공모함, 특수기동대(SWAT) 등을 모범사례로 제시

美 스리마일 섬 원전사고

▷ 1979년 3월 美 스리마일 섬 원자력 발전소에서 발생한 방사능 누출 사고는 냉각수 유입밸브의 사소한 고장에서 출발한 人災

- 냉각수 유입밸브에 문제가 발생하면 보조 밸브가 작동하도록 설계했으나, 사고 당일 현장 관리인이 정기점검을 위해 임의로 정지시켰음

- 기술진은 냉각수 유입밸브를 수동으로 작동했으나, 당황한 나머지 밸브를 반대로 돌려서 상황을 악화시킴

- 다급해진 기술진은 2시간에 걸쳐 해결방안을 모색했지만, 다양한 의견에도 불구하고 합의점을 찾지 못해 결국 방사선이 누출

▷ 찰스 페로 교수는 완전무결한 기술은 존재하지 않으므로, 고신뢰 조직을 구축해 최악의 위기상황에서도 흔들림 없이 임무를 수행해야 한다고 주장

(자료: Perrow, C. (1984). Normal accidents. NJ: Basic Books.)

1) Perrow, C. (1984). Normal accidents. NJ: Basic Books.

SERI 경영 노트 제81호 2

□ 고신뢰 조직의 효과적인 운영방안을 둘러싼 논의가 점차 활발해지는 추세

- 도입 초기에는 고신뢰 조직의 유용성에 대한 의구심이 존재했지만, 지금은 다양한 분야에서 고신뢰 조직의 효과가 '숫자'로 입증된 상황

ᆞ"고신뢰 조직으로 변신한 결과, 산림화재 진압률을 기존 대비 10%p 이상 제고" (조네타 홀트, 美 산림방재청 위기담당관)2)

기업도 '고신뢰 조직'에 주목할 필요

□ 고신뢰 조직은 불확실성이 높아진 경영환경 속에서 위기대응 역량을 제고하려는 기업에 많은 시사점을 제시

- 위험의 파급효과가 증대됨에 따라 기업은 한 차례의 위험만으로도 돌이키기 어려운 타격을 입을 수 있음

ᆞBP(멕시코만 기름유출), 도요타(가속페달 결함) 등의 사례에서 보듯 글로벌 기업도 돌발적인 위기상황에서 자유로울 수 없음

- 예측하지 못했던 위기상황에서도 업무를 철두철미하게 완수할 수 있는 고신뢰 조직에 주목할 필요

□ 고신뢰 조직에 대한 명확한 이해를 바탕으로 향후 도입 필요성 및 적합성을 면밀히 검토

- 고신뢰 조직은 업무성과의 극대화만을 추구하는 기존 조직과는 특성이 다름3)

- 고신뢰 조직의 도입범위, 운영원칙, 성과평가 등 다양한 측면에서 기존 조직과의 접합점을 모색할 필요

2) Mayhew, B. (2009). The Intent of LCES. Fire Rescue Magazine, 27(4), 96-107 3) March, J. (1991). Exploration and Exploitation in Organizational Learning. Organization

Science, 2, 71-87.

SERI 경영 노트 제81호 3

2. 고신뢰 조직의 4대 특징 □ 고신뢰 조직은 위기 감지 및 대응 과정에서 4가지의 공통된 특성을 보유4)

1 위기 감지: 작은 실패에 대한 큰 관심

□ 고신뢰 조직은 작은 실수나 사고도 결코 간과하지 않으며 위기를 미연에 감지할 수 있는 단서로 활용

- 외견상 사소한 오류일지라도 지속적으로 반복되는 실수 및 사고는 대형 참사의 사전 징후라고 인식

- 피해 크기에 상관없이 모든 실수와 사고의 원인을 철저히 파악

ᆞ"중대한 사고에 관심을 가지는 것은 당연하지만 작은 실수에도 똑같은 관심을 가지는 것이 중요" (윌리엄 스타벅, 뉴욕大 경영학 교수)5)

□ 실수나 사고를 숨기지 않도록 실패 경험을 공개하는 것을 장려

- 조직 구성원들이 실패를 축소하거나 은폐하지 않도록 격려하고 도전과 실패를 용인하는 조직문화를 구축

4) 칼웨익미시건大교수의이론을중심으로엘런랭어하버드大교수,칼린로버츠버클리大교수 등의 연구결과를 재구성

5) Starbuck, W.& Milliken, F. (1988). Challenger: Fine-tuning the Odds until Something Breaks. Journal of Management Studies, 25(4), 319-340.

구분

주요 특징

위기 감지

작은 실패에 대한 큰 관심

대응 준비

위기대응 체계의 일상화

대응 수단

일정 수준의 여유자원 확보

대응 조직

신뢰에 기반한 권한 분산

SERI 경영 노트 제81호 4

ᆞ"실패 사례가 적은 이유는 위험을 감수하지 않았거나 실패를 감추었기 때문" (로버트 서튼, 스탠퍼드大 경영학 교수)6)

- 일부 고신뢰 조직은 실패 경험을 성공 경험보다 더욱 중시해 지속적인 성공으로 발생할 수 있는 착시 현상을 원천 봉쇄

ᆞ"성공 사례보다 실패 사례를 많이 보고하는 응급실일수록, 위기대응 능력이 우수" (에이미 에드먼슨, 하버드大 경영학 교수)7)

6) Sutton, R. (1987). The Process of Organizational Death: Disbanding and Reconnecting. Administrative Science Quarterly, 32(4), 542-569.

7) Edmondson, A. (1999). Psychological Safety and Learning Behavior in Work Teams. Administrative Science Quarterly, 44(2), 350-383.

두께 1cm의 고무패킹이 초래한 참사: 우주왕복선 챌린저호 폭발

▷ 1986년 美 우주왕복선 챌린저호 공중 폭발 사고는 두께 1cm의 고무패킹이 사고 당일 최악의 상황과 결합해 재난으로 확대

▷ 고무패킹은 평소에도 자주 손상되었지만, 중대한 문제를 유발하지 않아 평소 간과했던 부품

- "외부 기온이 섭씨 2도만 높았거나, 바람이 조금만 약했거나, 발사 당일 동체 표면의 서리를 조금만 더 제거했거나, 2개로 구성된 고무패킹 중에서 1개만 훼손되었거나, 불길 방향이 조금만 달랐다면 성공했을 것"

(리처드 파인만, 노벨 물리학상 수상자)

▷ 일상 업무 중에 빈번히 발생했던 경미한 사고가 결국 대형 참사를 일으킨 대표 사례로서 이후 고신뢰 조직에 대한 연구가 가속화

(자료: Presidential Commission on the Space Shuttle Challenger Accident(1986). Report to the President. MI: University of Michigan Library.)

SERI 경영 노트 제81호 5

2 대응 준비: 위기대응 체계의 일상화

□ 고신뢰 조직은 다양한 관점에서 위기 시나리오를 도출하고, 대처 방안을 반복적으로 연습

- 현실적 한계로 인해 모든 위기상황을 예측하고 대비책을 세울 수 없지만, 끊임없이 준비하면서 위기상황의 적응력을 제고

ᆞ"상상할 수 있는 최악의 경우에 대비하면, 상상할 수 없었던 최악의 경우에도 대응 가능" (칼린 로버츠, 버클리大 경영학 교수)8)

- 위기상황에서는 업무 매뉴얼, 위기대응 지침서 등을 확인할 겨를이 없기 때문에 반복 연습을 통해 대처 방안을 체화하는 것이 중요

□ 위기에서도 평소와 다름없는 침착함을 유지할 수 있도록 위기대응 원칙을 숙지

- 사전에 위기대응 원칙 및 행동요령을 숙지하는 등 철저히 준비할 때, 긴박한 상황에서도 동요하지 않고 주어진 임무를 완벽하게 수행 가능

ᆞ"화재 현장에서 절대 뛰지 말 것. 행여 발목을 다치면 인명 구출은 물론 자신의 목숨도 지킬 수 없음" (美 NY 소방서 현장규칙)9)

- 평상시 업무수행 능력이 우수한 조직도 긴박한 상황에서는 성급한 결정으로 위기를 심화시키는 경우가 빈번

ᆞ머크는 매출 정체를 해소하고자 관절염 치료제 바이옥스를 출시했지만, 충분히 사전검증을 하지 않은 결과 부작용 파문을 겪으며 2004년 시가총액이 1,054억 달러에서 554억 달러로 급락10)

8) Roberts, K. (1990). Some Characteristics of One Type of High Reliability Organization. Organization science, 1(2), 160-176.

9) Salka, J. (2005). First In, Last Out: Leadership Lessons from the New York Fire Department. NJ: Portfolio Trade.

10) Karha, J. & Topol, E. (2004). The sad story of Vioxx, and what we should learn from it. Cleveland Clinic Journal of Medicine, 71(12), 933-939.

SERI 경영 노트 제81호 6

위기상황에도 흔들리지 않는 페라리팀

▷ 페라리팀은 최고 시속 350km의 속도로 질주하며, 1/100초 차이로 승부가 결정되는 F1 자동차경주 대회에서 사상 최다 우승기록을 보유한 명가

▷ 이러한 성공의 비결은 전 팀원이 협심해서 예상 가능한 위기 시나리오를 도출하고 관련 대비책을 철저히 준비하기 때문

- 1991년 경주 중간점검 과정에서 타이어 수리담당자의 사소한 실수로 발생한 차량 전복사고를 계기로 위기 시나리오 도출과 예행연습을 정례화

- 모든 운행기록을 팀원 모두가 검토해 발생 가능한 위기 시나리오를 빈틈없이 도출하고, 위기 시나리오에 맞는 대응 준비를 연간 2,000회 이상 반복 연습

- 이를 통해 중간정비 시간을 경쟁팀 대비 30% 이상 감축했을 뿐만 아니라 예상하지 못했던 위기상황에도 유연하게 대처할 수 있었음

< 중간정비 준비모습 > < 중간정비 실행모습 >

(자료: Jenkins, M. (2005). Performance at the Limit : Business Lessons from Formula 1 Motor Racing. UK: Cambridge University Press.)

3 대응 수단: 일정 수준의 여유자원 확보

□ 고신뢰 조직은 자원 운영의 효율성을 일부 희생하더라도, 일정 수준의 여유자원을 보유

- 불확실성이 높은 위기상황에서 시도하는 해결책들은 대부분 충분히 검증된 방법이 아니기 때문에 실패 확률이 높음

SERI 경영 노트 제81호 7

- 따라서 여유자원을 사전에 충분히 축적해 해결책을 지속적으로 탐색할 수 있는 지구력을 확보

ᆞ"환경의 불확실성이 높을수록 충분한 여유자원을 갖춰야 완벽한 임무 수행이 가능" (칼 웨익, 미시건大 경영학 교수)11)

□ 평상시 여유자원을 비축하고, 이를 전략적으로 관리

- 위기상황에서는 여유자원을 확보하기가 어렵기 때문에 필요자원을 미리 비축할 필요

- 다만, 지나치게 많은 여유자원은 오히려 조직 내 긴장감을 훼손하므로 적정 수준을 유지하는 '운영의 妙'를 발휘

ᆞ"적정 수준을 상회하는 여유자원은 오히려 위기 탈출의 장애요인" (니틴 노리아, 하버드大 경영학 교수)12)

11) Weick, K. (2001). Managing the Unexpected. CA: Jossey-Bass. 12) Nohria, N. & Gilati, R. (1997). What is the Optimum Amount of Organizational Slack?

실패를 용납하지 않는 美 항공모함

▷ 미 항공모함은 6,000명 이상이 탑승해 전투기 이착륙, 전투기 정비, 핵무기 관리, 선체 운행 등의 업무를 수행하지만, 전투기 이착륙 사고율은 100만 회당 2건으로 민간항공의 절반 수준에 불과한 고신뢰 조직

▷ 미 항공모함의 뛰어난 안전성은 적정한 여유자원을 확보하고 있기에 가능

- 업무:

- 인력: - 장비: - 식량:

항공기 이륙장치 등 핵심 안전사항은 12명의 담당자가 각각 확인할 만큼 동일한 업무를 반복적으로 수행

위기상황 시 다른 업무에 즉시 투입할 수 있도록 30%의 여유인력 확보 중요 전자부품, 레이더 안테나, 컴퓨터 등은 3배가량의 여유분을 확보 항구에 입항하면 무조건 저장 가능한 용량만큼 확보

(자료: Weick, K. (2001). Managing the Unexpected. CA: Jossey-Bass.)

European Management Journal, 15(6), 603-611.

SERI 경영 노트 제81호 8

4 대응 조직: 신뢰에 기반한 권한 분산

□ 전 조직원의 굳건한 상호신뢰를 바탕으로 의사결정 권한을 조직 전체에 과감하게 분산

- 위기 앞에서 조직은 '운명 공동체'라는 의식을 기반으로 구성원 개개인의 의사결정 권한을 강화

ᆞ"위급 상황에서는 관련 정보가 풍부한 현장에서 의사결정을 내리는 것이 적합" (칼 웨익, 미시간大 경영학 교수)13)

- 의사결정 권한이 상층부에 집중될 경우 과도한 정보량으로 인해 그릇된 의사 결정을 내릴 위험이 증대

ᆞ"사리분별력이 뛰어난 인물도 정보의 홍수 속에서는 결국 感에 의존해서 판단" (제임스 마치, 스탠퍼드大 경영학 교수)14)

13) Weick, K. (1996). Prepare Your Organization to Fight Fires. Harvard Business Review, 74(3), 143-148.

14) March, J. (1972). A Garbage Can Model of Organizational Choice. Administrative Science Quarterly, 17(1), 1-25.

수평적 조직체계로 변신한 SWAT

▷ 미국 특수기동대 SWAT은 1967년 폭력집단과의 전투에서 20%의 대원을 잃은 실패경험을 계기로 팀장에 집중되었던 의사결정권을 팀원에게 위임

- 모든 정보가 팀장에게 전달되었지만, 적시에 의사결정이 이뤄지지 않아 다수의 사상자가 발생했다고 평가

- 위기상황에서 팀원이 자율적으로 공격과 방어를 선택할 수 있도록 조치하고, 더불어 팀원 간 원활하게 의사소통할 수 있도록 통신체계를 정비

▷ 1974년 과격주의 집단이 4,000발의 총탄을 발사한 美 역대 최대 시가전인 LA 전투에서 SWAT은 인명 손실 없이 완벽하게 적을 제압하는 성과를 창출

(자료 : Hillmann, M. et al. (2005). When Failure Isn't an Option. Harvard Business Review, 83(7/8), 41-50)

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□ 분야별로 충분한 수준의 전문성을 갖춘 구성원을 확보해 수평적 조직체계의 장점을 극대화

- 위기상황에서 고신뢰 조직의 구성원들은 각자 보유한 전문성을 다른 구성원의 전문성과 결합해 최고의 해결책을 창출

ᆞ"위기상황에 닥쳤을 때 고신뢰 조직은 마치 전문 재즈 연주자처럼 지휘자나 정해진 악보도 없이 즉흥 연주를 통해 아름다운 화음을 창출" (칼 웨익, 미시간大 경영학 교수)15)

- 상층부의 의사결정권자는 해결책들 간에 상충되는 부문이 없도록 조정

ᆞ"고신뢰 조직의 상층부는 조정자 역할에 집중해야 함" (론 웨스트럼, 미시건大 사회학 교수)16)

15) Weick, K. (1998). Introductory Essay: Improvisation as a Mindset for Organizational Analysis. Organization Science, 9(5), 543-555.

16) Westrum, W. (1997). Social Factors in Safety-Critical Systems. UK: Butterworth-Heinemann.